巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“7·02”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調查報告

巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“7·02”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn) 安全事故調查報告  

2018年7月2日6時(shí)45分許，巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司茍海明在駕駛自有裝載機作業(yè)時(shí)，將位于裝載機左后輪的前來(lái)購買(mǎi)砂石的顧客張華元碾壓致傷后死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定和市人民政府的授權，成立了由市安全監管局總工程師安宗衛為組長(cháng)，市安全監管局和巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區相關(guān)職能部門(mén)的相關(guān)人員為成員的巴中市經(jīng)開(kāi)區“7·02”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調查組。

調查組按照“四不放過(guò)”的原則，本著(zhù)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是的態(tài)度，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下。

一、事故責任單位基本情況

巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司成立于2018年4月17日,法定代表人：茍海明；公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人獨資)；公司住所：四川省巴中市巴州區清江鎮塘壩村三社；注冊資本：貳佰萬(wàn)元人民幣；經(jīng)營(yíng)范圍：砂石、水泥銷(xiāo)售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；統一社會(huì )信用代碼：91511902MA62DCGA7L。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年7月2日6時(shí)45分許，巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司茍海明在駕駛自有裝載機作業(yè)時(shí)，將位于裝載機左后輪的前來(lái)購買(mǎi)砂石的顧客張華元碾壓致傷后死亡，造成死亡一人的一般生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

三、事故報告處置救援及傷亡情況

（一）事故報告情況及搶險救援情況。

2018年7月2日6時(shí)45分許，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員楊代聰立即給茍海明報告，茍海明停止了鏟車(chē)駕駛，立即下車(chē)查看了現場(chǎng)，發(fā)現張華元受傷，茍海明立即撥打了“110”報警電話(huà)，市公安局“110”指揮中心立即調度警力趕赴現場(chǎng)，并通知了“120”，市公安局交警支隊特勤大隊和市中心醫院接到指令后立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行施救，“120”救護醫生趕到現場(chǎng)后，發(fā)現張華元已無(wú)生命體征，當場(chǎng)宣布其死亡。

  （二）死亡人員情況。

   死亡人員：張華元，男，45歲，住四川省巴中市巴州區巴州鎮三包村725號，身份證號碼：51190219731103051X。

四、事故現場(chǎng)勘驗情況

2018年7月4日9時(shí)30分至10時(shí)10分，受事故調查組的安排，市安全監管局執法人員呂朝陽(yáng)、杜海在巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司貨物搬運工楊代聰的陪同和辨認下進(jìn)行了實(shí)地勘驗，勘驗情況如下。  

（一） 事故現場(chǎng)具體情況。

1.車(chē)輛勘驗情況：因事故車(chē)輛無(wú)號牌龍工輪式裝載機已被交警移走，現場(chǎng)僅有川Y12369中型自卸貨車(chē)停放在道路一側。該貨車(chē)長(cháng)為6米，寬1.9米,貨箱長(cháng)4.2米，貨箱中已無(wú)砂石及袋裝水泥。

2.現場(chǎng)場(chǎng)地勘驗情況：砂石場(chǎng)長(cháng)約23米，寬約18米，靠山位置有部分未裝運的河沙，砂石場(chǎng)旁為用于值守的活動(dòng)板房。

3.當事人楊代聰現場(chǎng)回憶的情況： 2018年7月2日早晨6點(diǎn)過(guò)，楊代聰騎摩托車(chē)到廠(chǎng)里上班，早晨6點(diǎn)30分左右到達廠(chǎng)里，張華元（死者）就開(kāi)了一輛紅色貨車(chē)，來(lái)裝砂石和水泥。老板茍海明和張華元就一起先去用裝載機裝砂子到他的貨車(chē)上，等他們裝好砂子后（大約少半車(chē)），就又用裝載機開(kāi)始裝載包裝水泥，大約裝載了5噸水泥后，楊代聰就在車(chē)頂上把袋裝水泥鋪平，在兩堆水泥基本上平整的時(shí)候（大約早晨7點(diǎn)之前），這時(shí)茍海明就駕駛裝載機把地面弄散的砂子鏟起來(lái)聚到一起，楊代聰準備下車(chē)的時(shí)候發(fā)現裝載機左后輪把張華元壓在地上了，看到他面朝下，嘴角有血，碾壓部位大概是腰部以下。楊代聰看到就大聲呼喊“茍老板，你把人壓了”，于是他就立馬把裝載機向前面靠近山體一側的砂子堆那里挪動(dòng)下，并把裝載機停下來(lái)了。楊代聰就從貨車(chē)上下來(lái)，和茍海明一起喊張華元名字，但是沒(méi)有回應。然后茍海明就撥打120救援電話(huà)和110報警電話(huà)等待救援的到來(lái)。

整個(gè)勘驗過(guò)程都在正常日照下進(jìn)行。

（二）巴中先鋒機動(dòng)車(chē)司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)分析說(shuō)明及意見(jiàn)。

根據委托單位提供的送檢材料，結合被鑒定輪式裝載機現場(chǎng)檢驗情況，GB7258-2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》分析說(shuō)明如下。

1.被鑒定的輪式裝載機轉向齊全、完好，轉向液壓缸、轉向管路及轉向裝置未見(jiàn)裂紋、損傷、松曠等異?，F象；轉向系在任何操作位置上與其他部件未見(jiàn)干涉；現場(chǎng)檢驗轉向系工作正常。說(shuō)明被鑒定輪式裝載機具備轉向功能。符合GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》6之相關(guān)規定。

2.被鑒定的輪式裝載機行車(chē)制動(dòng)齊全、完好；制動(dòng)系控制機構、傳能裝置及制動(dòng)器未見(jiàn)異常；現場(chǎng)檢驗，被鑒定的輪式裝載機制動(dòng)功能有效。符合GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》7之相關(guān)規定。

3.鑒定意見(jiàn)：被鑒定的輪式裝載機轉向系、制動(dòng)系安全技術(shù)狀況符合GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》6、7相關(guān)規定。

    五、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

茍海明操作不當是造成本次事故的主要直接原因。死者張華元違規進(jìn)入裝卸砂石場(chǎng)，未遠離作業(yè)機械作業(yè)范圍也是本次事故的重要直接原因。

（二）間接原因。

巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司未健全安全生產(chǎn)責任制和安全管理制度及操作規程，對經(jīng)營(yíng)施工中場(chǎng)（廠(chǎng)）內人員進(jìn)出、車(chē)輛操作和通行的安全隱患未進(jìn)行嚴格排查，是本次事故主要間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區“7·02”車(chē)輛傷害一般生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位處理建議

（一）對相關(guān)責任人員的處理建議。

1.茍海明，男，39歲，巴中市巴州區金碑鄉人，任巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司法定代表人，安全意識差，操作裝載機造成張華元在本次事故中死亡，對本次事故的發(fā)生負主要直接責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)處理。

2.張華元，男，45歲，巴中市巴州區巴州鎮人，生前系川Y12369中型自卸貨車(chē)所有者和駕駛員，2018年7月2日到經(jīng)巴中經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區海明砂石場(chǎng)購買(mǎi)和裝運砂石。在本次事故中，違規進(jìn)入裝卸砂石場(chǎng)并站在茍海明正在操作的裝載機后輪處，負本次事故的重要直接責任，鑒于在本次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其法律責任。

（二）對責任單位的處理建議。            

巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司是本次事故的責任單位。該單位未健全本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，建議由市安全監管局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定給予行政處罰。

七、事故防范措施建議

（一）加強安全管理，落實(shí)好安全生產(chǎn)責任。

巴中市海峰建材銷(xiāo)售有限公司，要深刻吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，主要負責人要依法對本單位安全生產(chǎn)工作全面負起責任，認真執行國家安全生產(chǎn)法律、法規、規章、行業(yè)標準，特別要遵照執行《場(chǎng)（廠(chǎng)）內機動(dòng)車(chē)安全管理規定》。嚴格安全生產(chǎn)過(guò)程風(fēng)險管控，根據現場(chǎng)的具體特點(diǎn)，特別是要保證場(chǎng)（廠(chǎng)）內機動(dòng)車(chē)輛在各種道路上的安全維護保養和安全通行、安全操作。加強對操作人員的安全教育培訓，及時(shí)制止人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)，消除安全事故隱患。嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)責任體系、安全管理制度和安全操作規程。

（二）加強行業(yè)監管。

要加強對習近平總書(shū)記、李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)相關(guān)指示精神的學(xué)習，增強“紅線(xiàn)”意識、“底線(xiàn)”意識；要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”“誰(shuí)審批誰(shuí)負責”的規定履行主管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)監管職責；切實(shí)明確相關(guān)人員及業(yè)務(wù)部門(mén)的安全生產(chǎn)職責并抓好落實(shí)；公安交通警察部門(mén)除了要加大對各種場(chǎng)（廠(chǎng)）內機動(dòng)車(chē)輛的執法檢查力度，還要加大對場(chǎng)（廠(chǎng)）內機動(dòng)車(chē)輛（如裝載機、壓路機、吊車(chē)、起重設備等）安全監管，切實(shí)消除主管業(yè)務(wù)范圍內的安全生產(chǎn)監管盲區。